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你需要減重了嗎
均衡的飲食
營養減重
成功見證
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量身訂做
姓名
：
性別：
男
女
出生 年
/
月
/
日
：
★
聯絡電話：
身高
：
cm
體重：
kg
★
聯絡時間：
早上
下午
晚上
均可
★
E-Mail：
居住地區：
★
工作性
質：
你的減重決心
：
〈最小〉
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
〈最大〉
你為什麼會變胖？
天生肥仔
產後肥胖
缺乏運動
醫生建議減肥者
中年發福
擔心回胖者
三餐不正常
吃藥(類固醇、避孕藥..)
喜吃油炸
喜吃甜食
暴飲暴食
因減重失去健康者
喜吃零食
喜吃宵夜
試過多種方法皆無效者
局部肥胖
其他
(
可複選
)
曾用過的減重方法：
減肥藥
斷食法
蘋果餐
瘦身湯
減脂茶
第四台
運動
瘦身中心
代餐
其他
(
可複選
)
你想減幾公斤？
5公斤以下
5∼10公斤
10∼15公斤
15∼20公斤
20公斤以上
局部塑身
-
部位：
腰臀
腹部
大腿
手臂
全身
其他
健康狀況：
我常抽煙
我的血糖升高
我的血壓偏高
我的內分泌失調，經期會痛或不準
我常喝酒
我經常會腰酸背痛，關節酸痛
我常喝咖啡
我的尿酸偏高
我爬樓梯時很容易喘，很容易勞累
我的肝功能不好（例如ＧＯＰ、ＧＰＴ偏高）
我會便秘 我常熬夜﹝超過十二點睡﹞、或失眠
我腸胃不佳﹝包括曾經胃出血、胃潰瘍、胃穿孔...等﹞
我想生寶寶，但不知如何在懷孕期間照顧好自己與寶寶
其他
為什麼想減重？
(
請列舉三項以上，讓你
"
非瘦不可
"
的理由
)
1.
2.
3.
經費預算
(
每月
)
：
5000~7000元
7000∼8500元
10000元以上 只要達到效果，不惜任何的代價
其它說明
：
